Acto sin sorpresas
Comparta esta noticia: La Asociación Médica de Texas presentó el mes pasado su segunda demanda en menos de un año contra el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE.UU. por las políticas federales sobre facturación por sorpresa.
La última demanda alega que las normas finales recientemente publicadas en el proceso de arbitraje del gobierno entre los proveedores y los pagadores para resolver las facturas médicas fuera de la red en disputa, también conocido como Resolución Independiente de Disputas (IDR), favorecen injustamente a las aseguradoras, a pesar de la exitosa demanda de TMA contra las normas IDR provisionales del HHS alegando que eran parciales contra los proveedores.
Las 2 partes han estado en desacuerdo desde octubre de 2021 sobre el peso de la cantidad de pago calificado (QPA), que el gobierno federal incluyó como una métrica en sus normas provisionales relativas a la resolución de facturación sorpresa en julio de 2021. La administración Biden creó estas normas por exigencia de la Ley Sin Sorpresas, cuyo objetivo es evitar la facturación médica sorpresa.
El QPA lo fijan las compañías de seguros médicos y exige que en las resoluciones de litigios sobre precios de servicios sanitarios se utilice la mediana de las tarifas contratadas dentro de la red para un servicio igual o similar dentro de la red geográfica aplicable.
¿Por qué es importante la Ley “sin sorpresas”?
Emisión: La Ley Sin Sorpresas pretende proteger a los consumidores que se enfrentan a facturas médicas sorpresa cuando reciben atención de proveedores fuera de la red en circunstancias ajenas a su voluntad. La ley asigna funciones a los estados para aplicar y hacer cumplir estas nuevas protecciones al consumidor.
¿Qué es el resumen de la Ley “sin sorpresas”?
A partir del 1 de enero de 2022, la Ley Sin Sorpresas (NSA) le protege de la facturación sorpresa si tiene un plan de salud colectivo o una cobertura de seguro médico colectivo o individual, y prohíbe: Facturas sorpresa por servicios de urgencia de un proveedor o centro fuera de la red y sin autorización previa.
No surprises act pdf
La NSA también establece un proceso para determinar el importe de pago de las facturas médicas sorpresa fuera de la red, empezando por negociaciones entre los planes y los proveedores y, si las negociaciones no tienen éxito, un proceso independiente de resolución de disputas (IDR).
Servicios de urgencias: las protecciones contra la facturación sorpresa4 se aplican a la mayoría de los servicios de urgencias, incluidos los prestados en las salas de urgencias de los hospitales, los servicios de urgencias independientes y los centros de atención urgente autorizados para prestar atención de urgencias. La ley federal también se aplica al transporte en ambulancia aérea (de emergencia y no de emergencia), pero no a las ambulancias terrestres.5 La atención de emergencia incluye el tratamiento de detección y estabilización que buscan los pacientes que creen estar experimentando una emergencia médica o un parto activo.
El gobierno federal calcula que cada año se producen 39,7 millones de visitas a urgencias de pacientes con seguros privados basados en el trabajo o adquiridos individualmente, y de ellas el 18% (o unos 7,1 millones de visitas) implicarán al menos una reclamación fuera de la red.
Ningún acto sorpresa 2022
Durante años, Lisa Braganca ha abogado por reformar la forma en que los representantes registrados pueden limpiar sus registros de reclamaciones de clientes. Pero cuando el consejo de Finra anunció la semana pasada que había aprobado las revisiones de una propuesta anterior para hacerlo, a Braganca le pilló desprevenida.
La Financial Industry Regulatory Authority Inc. informó en su reunión de mayo de que había ratificado las enmiendas a una propuesta de reforma de la eliminación de antecedentes penales rechazada hace casi un año por la Securities and Exchange Commission.
La propuesta original habría establecido una lista especial de árbitros para atender las solicitudes de supresión, limitando al mismo tiempo el plazo en el que los corredores pueden borrar las quejas de sus perfiles en la base de datos BrokerCheck.
Este planteamiento fue criticado por la Public Investors Advocate Bar Association y otros grupos de inversores. Braganca, presidente de la Fundación PIABA, es coautor de dos informes en los que se pedía una revisión del proceso de cancelación.
“FINRA sigue comprometida con la mejora del proceso de cancelación, y habrá más oportunidades para el comentario público a medida que el proceso de reglamentación continúe”, escribió Ray Pellecchia, portavoz de Finra, en un correo electrónico.
Ambulancia aérea sin sorpresas
Los términos “factura sorpresa” y “facturación del saldo” se utilizan generalmente para describir el caso en que un paciente recibe, sin saberlo, atención de un proveedor fuera de la red -generalmente durante una urgencia o como parte de un procedimiento médico planificado en un centro de la red- y se le factura la diferencia entre la suma de lo que él y la compañía de seguros pagaron y lo que el proveedor factura. La legislación estatal sobre facturación de saldos se ha adoptado en diversos grados en 30 estados. Sin embargo, la legislación federal no ha llegado al Senado ni a la Cámara de Representantes para su votación.
Los enfoques legislativos de la facturación sorpresa no suelen estar redactados para abarcar o inhibir toda la facturación fuera de la red, sino que se dirigen a situaciones y entornos de atención específicos que los responsables políticos consideran que tienen el mayor impacto negativo en los pacientes. Estos planteamientos suelen centrarse en dos formas de facturación:
Las propuestas del Congreso hasta la fecha se basan generalmente en uno de dos mecanismos para fijar las tarifas pagadas a los proveedores por facturas sorpresa fuera de la red: la resolución independiente de disputas (IDR) y los puntos de referencia de pago.